POREMEĆAJ GOVORA I JEZIKA

   Na osnovu klasifikacija oštećenja sluha ne može se steći uvid u vreme nastanka oštećenja sluha, niti u kvalitet slušnog ostatka (očuvanost frekventnog područja, što je sa aspekta habilitacije govora i jezika bitno). Uviđajući ove nedostatke Kostić je izvršio klasifikaciju oštećenja sluha (tabela 1) kojom definiše dva kriterijuma klasifikacije: vreme nastanka oštećenja sluha i kvantitet i kvalitet slušnog ostatka - procenjen na osnovu tonalne audiometrije ili AEPMS-a (Sovilj, Pantelić, 1996; Pantelić, 2002). Vreme nastanka oštećenja sluha pokazuje koliki je vremenski period protekao od rođenja do nastanka oštećenja sluha, odnosno šta je kod deteta postojalo od govora u trenutku nastanka oštećenja, na osnovu čega se planiraju metodski postupci i sadržaji rada. Kvalitet i kvantitet slušnog ostatka ukazuju na auditivni status sa aspekta potencijalnih mogućnosti razvoja govora i jezika.

Tabela 1: Kostićeva klasifikacija slušnog oštećenja po vremenu nastanka oštećenja sluha, kvalitetu i kvantitetu slušnog ostatka (Kacker K.S., Vijayalakshami B., 1990, prikaz Alokananda Mittar)

www.oticon.com
www.phonak.com
www.hearing-siemens.com

ALALIJA
            Alalija je stanje potpune nerazvijenosti govora i jezika kod dece normalnih intelektualnih sposobnosti i očuvanog sluha. 
SIMPTOMI (ili kako prepoznati alaliju)
Senzorna alalija
·        ne govore ili nedovoljno govore za svoj uzrast
·        neka deca su ćutljiva, povučena u sebe i nedruželjubiva, a druga su plašljiva, plačljiva sa povremenim napadima vriska i drugim oblicima neadekvatnog ponašanja
·        imaju kratkotrajnu pažnju i nezainteresovana su
·        ne razumeju govornu poruku i ne komuniciraju
·        neka od njih izgrade potpuno nerazumljiv govor za okolinu
·        govor koji čuju oko sebe liči im na šum iz kojeg ona nisu u stanju da izdvoje pojedine glasove i reči, niti da shvate smisao verbalne poruke
·        njihova frustracija i ponašanje proizilaze iz nemogućnosti komunikacije. S obzirom da ne percipiraju govor sredine, nisu u stanju ni da ga razviju iako ne postoje nikakve neurološke ili anatomske smetnje na perifernim govornim organima.
Motornaalalija
·        imaju teškoće u ekspresivnom govoru
·        razumeju govor sredine u kojoj žive
·        imaju delimično izgrađen unutrašnji govor
·        komuniciraju gestovima ili sa nekoliko dvosložnih reči
·        raspolažu vokalima koji nisu diferencirani,  pojedinim plozivima ili nazalima
·        neka od ove dece ispoljavaju stalni nemir, dekoncentraciju i slabo interesovanje za reč.
UZROCI
Ø            Neurološki uzroci:
-         povrede CNS-a
-         infektivne bolesti majke
-         toksična trovanja
-         intrakranijalna krvarenja
-         asfiksija i anoksija
-         RH ikopatibilija
-         hiperbilirubinemija
-         encefalitis i meningitis
-         EPI napadi
-         febrilne konvulzije

-         sporije sazrevanje CNS -a, naročito onih delova koji predstavljaju fiziološku osnovu za govor
Ø      Lateralizacija hemisfera
Ø      Genetski uzroci
Ø      Anomalije razvoja mozga
Ø      Kognitivni uzroci
Ø      Psihogeni i emocionalni uzroci
Ø      Poremećaj auditivne percepcije
Ø      Motorni poremećaji
Ø      Uticaj sredine

RAZVOJNA DISFAZIJA
Razvojna disfazija je specifični razvojni poremećaj u kome je sposobnost deteta da koristi ekspresivni i/ili receptivni govor ispod očekivanog za njegov mentalni uzrast. Ispoljava se kroz:
SIMPTOMI (ili kako prepoznati razvojnu disfaziju)
1. POREMEĆAJ  AUDITIVNE PERCEPCIJE
a)         Teškoće percepcije fonema
Jedan od najtežih deficita ove dece je specifična poteškoća u auditivnoj percepciji i obradi jezika. Auditivna percepcija govornog signala podrazumeva prepoznavanje i razumevanje govorne poruke. Deca sa alalijom i disfazijom zbog smetnji u percepciji prerađuju govorni signal u smislu redukcije, odabirajući samo jednu zajedničku akustičku crtu od većeg broja glasovnih osobina. Nedostatak akustičkih osobina nekih glasova u dečijim auditivnim predstavama usporava razvoj pravilnog izgovora glasova, jer bez jasnih zvučnih predstava nema ni odgovarajuće usmerene inervacije govornih organa, tako da se dete nalazi u zatvorenom krugu svojih pogrešnih modela: auditivnog i kinestetičkog. Većina dece sa alalijom i razvojnom disfazijom ima normalan, ali ne i precizan sluh. Ona nisu u stanju da auditivnim putem identifikuju i izdiferenciraju neke glasove maternjeg jezika-auditivna diskriminacija. Od pogrešnog perceptivnog nastaje pogrešno artikulaciono, jer impulsi za izgovor dolaze od onakve fonemske slike glasa kakva postoji u fonemskom sluhu. To doprinosi formiranju i automatizovanju pogrešnog auditivno-motornog ''feed-back'' mehanizma i otežava razvoj auditivne memorije koja omogućava uslužnu reprodukciju govora.
b)         Teškoće pamćenja brzog govora odraslih
Disfazična deca nisu u stanju da usvajaju govor koji čuju oko sebe, pogotovu ako njihovo okruženje govori ubrzano sa neujednačenim ritmom i tempom. Zbog toga se disfazičnom detetu mora obraćati sporije.
v)         Teškoće sekvence (redosleda)
Ova deca imaju teškoću sa praćenjem i usvajanjem redosleda glasova u rečima i redosleda reči u iskazima-rečenicama okružujuće sredine. 
g)         Otežano verbalno pamćenje
Ogleda se u otežanom primanju, zadržavanju, obradi i reprodukciji govora. Deca nisu u stanju da zapamte reči ili rečenice koje prevazilaze nivo razvijenosti njihove unutrašnje jezičke strukture. Zbog složenosti fiziološkog puta verbalne informacije od ulaska do izlaska, teško je lokalizovati i bliže odrediti prirodu ovih smetnji, ali se na osnovu analize tipova pogrešnih odgovora uzroci mogu tražiti u: deficitu auditivne percepcije, kratkom opsegu auditivne memorije i stepenu razvijenosti unutrašnje jezičke strukture deteta. Neuslužnost verbalnog pamćenja predstavlja smetnju za usvajanje govora i jezika.
2. JEZIČKI DEFICITI
a)         Fonološke i artikulacione teškoće najviše su ispoljene među glasovima koji imaju nisku diskriminativnost  (slični glsaovi), a nastaju usled:
-         snižene auditivne percepcije koja ometa formiranje adekvatne predstave glasa
-         nemogućnosti da ''komanduje'' pokretima perifernih govornih organa i pored adekvatne predstave glasa
-         neizdiferenciranosti pokreta perifernih govornih organa.
Disfazična deca ispoljavaju:
- poremećaj u detekciji, diferencijaciji i artikulaciji glasova;

-sve tipove patološkog izgovora. Najučestalija je pojava kada glas postoji, ali je izmenjen po mestu i/ili načinu izgovora; slede zamene željenog nekim drugim glasom i potpuno izostavljanje glasa.
b)         Teškoće u strukturi reči
Disfazična deca su sklona da višesložne reči izgovaraju samo sa početnim ili samo sa završnim slogom.
v)         Morfološke i gramatičke teškoće
-         koriste samo osnovne oblike reči
-         teško grade tj. upotrebljavaju reči sa prefiksom i sufiksima
-         pretežno koriste imenice, zatim glagole (u trećem licu jednine), ostale vrste reči retko
-         teško usvajaju reči koje izražavaju apstraktne pojmove
-         ne razlikuju rod (češće koriste muški)
-         teško usvajaju množinu
-         sve radnje izražavaju u sadašnjem i prošlom vremenu ne koristeći buduće
-         zamenice usvajaju znatno kasnije
-         upotreba priloga, predloga i sveza predstavlja posebnu teškoću za disfazičnu decu
-         usvajanje prideva je otežano.
Jasna auditivna percepcija u periodu razvoja rečenice i formiranja gramatike je preduslov da dete pravilno izgovara reči i rečenice. Dete mora pracizno da čuje svaki afiks ili morfemu kako bi izgradilo gramatički oblik.
g)         Teškoće u strukturi rečenice ( sintaksa )
-         rečenica je elementarna, redosled reči i oblika nepravilan
-         reči su skraćene sa inverzijom glasova i slogova
-         teško usvajaju upitne i odrične, a naročito odrično-upitne rečenice.
d)         Usporen  leksički i  semantički razvoj
-          rečnik je oskudan
-         značenje reči se sporije razvija
-         raspolažu manjim brojem jezičkih asocijacija
-         naročito sporo se razvija značenje reči kojima se označavaju apstraktne jezičke kategorije kao sto su sveze, prilozi, predlozi, padežni nastavci, rod, lica i glagolska vremena.
đ)         Narušen pragmatički aspekt govora
-         funkcionalnost govorne komunikacije
-         kompetencija za konverzaciju
-         način učešća u konverzaciji.
UZROCI
Ø      Neurološki uzroci
-         povrede CNS - a
-         infektivne bolesti majke
-         toksična trovanja
-         intrakranijalna krvarenja
-         asfiksija i anoksija
-         RH ikopatibilija
-         hiperbilirubinemija
-         encefalitis i meningitis
-         EPI napadi
-         febrilne konvulzije
-         sporije sazrevanje c.n.s.-a naročito onih delova koji predstavljaju fiziološku osnovu za govor
Ø      Lateralizacija hemisfera
Ø      Genetski uzroci
Ø      Anomalije razvoja mozga
Ø      Kognitivni uzroci
Ø      Psihogeni i emocionalni uzroci
Ø      Deficit auditivne percepcije
Ø      Motorni poremećaji
Ø      Uticaj sredine
DISLALIJE          
Dislalije ili artikulacioni poremećaji su nemogućnosti ili nepravilnosti u izgovoru pojedinih glasova.
SIMPTOMI (ili kako prepoznati dislaliju)
OMISIJA – nedostatak nekih glasova;
SUPSTITUCIJA – zamena nerazvijenog glasa glasom koji već postoji;
DISTORZIJA – različiti tipovi oštećenja pojedinih izgovornih glasova.
UZROCI
Ø            Sredinski
Ø      Organski: anatomski i neurološki
-         rascepi
-         nazalnost
-         odstupanja u građi artikulatora
-         gubici sluha.
Ø      Neurološki
Ø      Psihološki
Ø      Nasledni
Ø      Ostali uzroci:
-         nespretnost artikulatora
-         loš fonemski sluh
-         infantilni govor
-         zapuštenost
-         roditeljski perfekcionizam
-         bilingvizam
-         zaostajanje u intelektualnom razvoju.

PRIMARNO MUCANjE
            Mnogi autori govore o tome da mucanje nastaje kao rezultat greške u jednom od četiri kanala: auditivnom, vizuelnom, taktilnom ili kinestetičkom. Jedna od definicija mucanja govori o mucanju kao poremećaju suprasegmentne strukture govora (SSSG). SSSG čine: tempo, ritam, akcenti, melodija rečenice i iskaza. Sve su to osobine govora koje se akustički realizuju i frekvencijski prezentuju na području od 100 do 600 Hz, a to je područje prostiranja osnovnog glasa i prvih koncentrata akustičke energije skoro svih glasova. Ujedno, to su osnovni elementi govora koji se najranije usvajaju.
Naša iskustva i istraživanja su nas uverila da su u mucanju asocirani poremećaji različitog stepena sva četiri kanala što daje sliku sindroma mucanja, kao rezultat narušenosti psihofizioloških i govornih funkcija.
Mnoga istraživanja su pokazala da je kod mucanja značajno narušena akustička struktura govora, oslabljen sluh na dominantnom uhu, prisutna konfuzija u redosledu reči, sažimanje glasova, inverzija i ispuštanje slogova, izostavljanje nekih vrsta reči i gramatičkih oblika i sl.
Navedeni poremećaji upućuju na neophodnost audiolingvističkog tretmana u terapiji primarnog mucanja, sa kojim treba započeti čim se pojave prvi znaci disfluentnog govora kod deteta.
                         
DISLEKSIJA
             Disleksija predstavlja poremećaj koji se manifestuje teškoćama prilikom učenja čitanja, bez obzira na konveniconalne instrukcije, odgovarajuću inteligenciju, društveno-kulturne mogućnosti.
U razvojne disleksije spadaju:
a) Disleksija koja nastaje usled nezrelosti psihomotornog sistema
b) Disfazična disleksija koja se javlja kao posledica patološki nerazvijenog govorno-jezičkog sistema (razvojna disfazija). Smetnju predstavlja nedostatak nekih glasova, agramatizam, sužena leksika, semantika i sintaksa, odnosno opšta nezrelost za funkciju govora.
c) Disleksija nastala kao posledica povreda CNS - a ( s neurološkim znacima) i usled minimalne moždane disfunkcije (MMD), čak i u slučaju normalne govorno-jezičke razvijenosti.
SIMPTOMI (ili kako prepoznati) DISLEKSIJE
·        premeštanje redosleda slova u reči (od-do, lasta-talas)
·        zamenjivanje slova (b-d, m-n, beba-deda, bara-dara, moj-noj, mama-nana)
·        izostavljanje slova (prozor-pozor, krava-kava)
·        dodavanje slova (oblak-obalak, breskva-bereskva)
·        nemogućnost:
-         zapamćivanja slova
-         dovođenja u vezu štampanog i pisanog slova
-         poznavanja velikih slova
-         tačne identifikacije slova sličnih po obliku
-         povezivanja slova u kontinuirani niz
·        odvojeno čitanje slovo po slovo
·        česta zamena vokala unutar reči
·        supstitucija konsonanata
·        zastoji pred početak reči
·        ponavljanje prvog slova jedanput ili više puta

·        prekid višesložnih reči
·        odvojeno čitanje reč po reč
·        nepoštovanje ortografskih pravila (zarez, tačka)
·        preskakanje redova
·        pogrešno shvatanje teksta
·        apsolutna nemogućnost razumevanja pročitane reči ili teksta
·        nepravilna respiracija u toku čitanja, stalno prekidanje radi predaha
·        neekonomisanje vazdušnom strujom prilikom čitanja dugih tekstova.       

Kao mogući UZROCI disleksija navode se sledeći:
1)   Primarni uzroci: nasledni faktor, traume.
2) Sekundarni uzroci: cerebralna disfunkcija, nedovoljno razvijena dominacija hemisfere,  periferna organska i funkcionalna oštećenja, slabija fizička konstitucija deteta, pedagoška zapuštenost deteta.
3)  Tercijarni uzroci: nedostaci u intelektualnom razvoju, opšte smetnje u razvoju govora, smetnje u percepciji položaja u prostoru, teškoće u percepciji položaja u prostoru, nesposobnost zadržavanja slike reči u pamćenju; ostali tercijarni uzroci: nesposobnost koncentracije, smetnje u motorici.
4)    Ostali uzroci.
DISGRAFIJA
Pisanje predstavlja komunikaciju između autora i onoga kome je ono upućeno. To je kompleksan proces koji obuhvata mnogo pojedinačnih aspekata koji uključuju psihološke, neurološke, emocionalne, fiziološke i druge procese.
Za ovladavanje književnim jezikom neophodno je znati i primenjivati jezičke norme. Pismo napisano sa puno grešaka je nečitljivo. Učenici uporedo sa savladavanjem elemenata gramatike usvajaju i pravopisne norme u obimu predviđenom nastavnim programom. Teškoće pri pisanju koje se manifestuju nepravilnim rukopisom tj. poremećajem lineacije i grafomotornog čina dijagnostikuju se kao disgrafije i ne treba ih mešati sa disortografijom.
Disortografični rukopis ima iste oblike grešaka kao i disleksično čitanje. Disortografija podrazumeva otežano savladavanje pravilnog gramatičkog, sintaksičkog i uopšte jezički ispravnog pisma i pisanog teksta. Disgrafija je problem praksije, a disortografija problem gnozije.
Razvojna disgrafija spada u oblast nedograđenih preksičkih aktivnosti. Disgrafije su klasifikovane u 4 osnovne grupe: vizuelne, auditivne, jezičke i grafomotorne.
Vizuelne disgrafije nastaju usled izmenjene vizuelne percepcije i diskriminacije, poremećaja vizuelne memorije, prostorne orijentacije i suženog opsega vizuelne percepcije. Najčešći simptomi su nedovoljno uočavanje razlika između slova sličnih po obliku, zbog čega dolazi do njihove zamene. Poremećaje prostorne orijenatacije naročito srećemo kod dece kod koje nije uspostavljena dominacija jedne polovine tela.
Auditivne disgrafije nastaju usled nerazvijenog fonemskog sluha kada i pored normalnog fiziološkog prijema zvuka ne postoji  auditivno diferenciranje fonema. Sposobnost auditivnog uočavanja razlika između akustički sličnih glasova uslov je za izgradnju jasne auditivne predstave tih glasova, pa ne raspolaže ni odgovarajućom auditivnom memorijom za njih. Auditivne disgrafije dolaze do izražaja u diktatu i u svim oblicima samostalnog pisanja.
Jezičke disgrafije u osnovi imaju patološki jezički razvoj i patološki nerazvijen govor. Sreću se obično kod učenika koji imaju razvojnu disfaziju. To su deca sa oskudnim rečnikom i izrazitim agramatizmom, čije poreklo nije dijalekatske prirode. U sličnu kategoriju spadaju i predškolska deca s proširenim artikulacionim smetanjama.
Grafomotorne disgrafije proističu iz nerazvijenih i nekoordiniranih grafomotornih pokreta ruke, koji dovode u pitanje sam rukopis kao takav, a ne njegovu sadržajnu i pravopisnu (ortografsku) stranu.

SIMPTOMI (ili kako prepoznati) DISGRAFIJE
Poremećaji vizuelne percepcije:
-         loša vizuelna memorija
-         pogrešno oblikovanje slova
-         teškoće u zapamćivanju slova
-         loša vizuelna diskriminacija
-         nedovoljno uočavanje razlika između slova sličnih po obliku
-         loša prostorna orijentacija
-         izokretanje slova na suprotnu stranu, izokretanje gore-dole, pisanje s desna na levo.
Poremećaji auditivne percepcije
-         loše auditivno pamćenje, nalazi se u osnivi disgrafija
-         loša auditivna diskriminacija
-         zamenjivanje slova sličnih po mestu artikulacije i po zvučnosti
-         loša auditivna analiza i sinteza reči
-         loša auditivna analiza reči u rečenici.
Poremećaji govorno-jezičke razvijenosti
-         oskudan rečnik, agramatična rečenica, nepoštovanje pravopisnih pravila 
-      neizdiferencirana i/ili ukrštena lateralizovanost gornjih ekstremiteta i čula.
        Poremećaji grafomotorike:

a) Disgrafičan rukopis je neuredan, loše postavljen u prostoru stranice na kojoj je izveden, bez jasno izvedenih margina. Tekst je često neuredan, redovi su ulomljeni, talasasti ili silaze koso, ne prateći očekivan horizontalni pravac. Reči su između sebe stisnute ili je prostor između njih neujednačen, čas je širi , čas je uži.
b) Druga grupa obeležja disgrafičnog rukopisa odnosi se na loše oblikovanje slova. Često se ispravljaju slova docrtavanjem delova, "retuširanjem''. Slova se ne nadovezuju nego se često nadodaju, sudaraju ili jedna iskaču iznad drugih. Neka su slova ''atrofična''.
v) Treću grupu obeležja disgrafičnosti čini nepoštovanje proporcija delova slova i oblikovanje slova u odnosu na tri zone u okviru kojih se rukopis postavlja. Ovlaš vođena lineacija je nekada ujednačena, pa je ceo rukopis tako postavljen da slova deluju nesigurno, tanka su, a nekada su u celini pisana krutom tvrdom lineacijom koja para podlogu.
            Smatra se da ovaj poremećaj proizilazi iz nekog oblika biološke disfunkcije i u vezi je sa biološkim sazrevanjem. Sposobnost pisanja započinje kao lingvistički proces, a završava kao perceptualno-motorni. U razvojnoj hijerarhiji govora i jezika pisanje se razvija poslednje i može se naučiti jedino ako su sve prethodne funkcije i sposobnosti uspešno razvijene. Svaki zastoj u razvoju govora i jezika dovodi do teškoća u savladavanju veštine pisanja.